Tämä artikkeli on julkaistu aiemmin tammikuussa 2022. Julkaisemme sen nyt uudelleen.
Ohjaamoääninauhoitteen ensimmäisen tunnin ja 40 minuutin ajan lennon IX 812 kapteeni ei sanonut sanaakaan.
Air India Express -lentoyhtiön Boeing 737-800 -matkustajakone oli lennolla Dubaista Mangaloreen toukokuun 22. päivän aamuyöllä vuonna 2010. Koneessa oli 160 matkustajaa ja kuuden hengen miehistö.
Lento oli noussut ilmaan kello 1.06 paikallista aikaa, 2.36 Intian aikaa, ja matka kohti määränpäätä sujui varsin rauhallisesti. Ehkä liiankin rauhallisesti: ohjaamonauhoitteen mukaan kapteenin mikrofoni tallensi lähinnä syvää hengitystä ja ajoittaista kuorsausta.
Nauhoite alkaa, kun kone lentää Arabianmeren yllä. Perämies on valveilla, hänen äänensä jää nauhalle, kun hän keskustelee lennonjohdon kanssa.
Ensimmäisen kerran kapteeni ja perämies puhuvat toisilleen, kun äänitettä on jäljellä 25 minuuttia.
Tätä ennen perämies on jo ehtinyt ilmoittaa, että lento 812 olisi valmiina jättämään matkalentokorkeutensa 37 000 jalkaa (11 300 m). Lennonjohto eväsi pyynnön, sillä Mangaloren alueen tutka oli epäkunnossa ja lennonjohtaja halusi varmistaa tarpeeksi suuret etäisyydet alueen lentoliikenteen välillä.
Kun lento 812 oli noin 80 merimailin (n. 150 km) etäisyydellä Mangaloresta, se sai luvan poistua matkalentokorkeudesta. Kapteeni oli tällöin hereillä, ja pian matkalentokorkeuden jättämisen jälkeen lentäjät keskustelivat edessä olevasta lähestymisestä. Kyseessä ei ollut kuitenkaan lentoyhtiön ohjeistuksen edellyttämä perusteellinen lähestymisbriiffaus.
Lähestyminen Mangaloreen oli haasteellinen kahdestakin syystä. Ensinnäkin kone jätti matkalentokorkeutensa tavallista myöhemmin, joten lähestymisen nopeuden ja korkeuden hallinta oli normaalia(kin) tärkeämpää. Puhutaan niin kutsutusta vakaan lähestymisen kriteereistä eli siitä, että kone on loppulähestymisessä asianmukaisessa korkeudessa ja nopeudessa sekä laskua edeltävät toimenpiteet suoritettuna (mm. tarkistuslistat luettu).
Lentokoneen liiallisesta energiasta eli nopeudesta ja korkeudesta voi hankkiutua eroon tyypillisesti kasvattamalla ilmanvastusta esimerkiksi lentojarruilla tai pyytämällä lennonjohdolta lisää lentomatkaa.
Mangaloren lentoasema taas sijaitsi ylätasangolla eli kiitotien päissä odotti rotko. Air India Expressin ohjeistuksen mukaan ainoastaan kapteenit saivat suorittaa lentoonlähdön tai laskeutumisen Mangaloreen.
Noin 50 merimailin eli noin 90 kilometrin etäisyydellä Mangaloresta kapteeni alkoi hidastaa konetta lentojarruilla. Tästä huolimatta lento 812 tuli loppulähestymiseen auttamatta liian nopeasti ja korkealla.
Perämies alkoi huolestua tilanteesta. Noin 2,5 merimailin (4,6 km) etäisyydellä kiitotiestä kone oli vielä 2 500 jalan (760 m) korkeudessa, kun korrektissa lähestymisliu’ussa korkeutta olisi pitänyt olla vain noin puolet tästä.
”Liian korkealla. Kiitotie on suoraan alhaalla”, perämies totesi.
”Hyvä luoja”, kapteeni vastasi, otti autopilotin pois päältä ja painoi konetta jyrkempään liukuun.
”Tehdäänkö ylösveto?” perämies kysyi.
Kapteeni jatkoi kuitenkin lähestymistä. Pian tämän jälkeen perämies yritti uudelleen.
”Ylösveto. Epävakaa [lähestyminen].”
Kapteeni jatkoi kohti kiitotietä. Vielä alle 1 000 jalan (300 m) korkeudessa kone vajosi noin 4 000 jalan (1 200 m) minuuttivauhdilla.
Kone ylitti kiitotien kynnyksen noin 200 jalan (60 m) korkeudessa 160 solmun (295 km/h) nopeudella, kun korkeutta olisi pitänyt olla 50 jalkaa (15 m) ja nopeutta 144 solmua (267 km/h). Juuri ennen maakosketusta perämies kehotti kapteenia ylösvetoon jo kolmannen kerran.
”Kiitotie ei riitä”, perämies varoitti.
Kapteeni jatkoi laskeutumista ja lento 812 kosketti maata 5 200 jalkaa (1 585 m) kiitotien kynnykseltä. Kiitotietä oli jäljellä enää 2 800 jalkaa (850 m).
Onnettomuustutkijat laskivat myöhemmin, että jos kapteeni olisi heti maakosketuksen jälkeen aloittanut maksimijarrutuksen pyöräjarruilla ja käyttänyt myös moottorijarrutusta, kone olisi pysähtynyt jäljellä olevalle kiitotielle.
Kapteeni käyttikin moottorijarruja, mutta pyöräjarrutuksen teho ei alussa ollut maksimissaan.
Pian tämän jälkeen kapteeni kuitenkin muutti mielensä, lopetti pyöräjarrutuksen, otti reverssit pois päältä ja nosti moottorit täydelle teholle. Boeingin ohjeistus kieltää kategorisesti ylösvedon yrittämisen enää moottorijarrutuksen aloittamisen jälkeen, eikä siitä tälläkään kertaa mitään tullut.
Lento 812 meni kiitotien päästä yli, törmäsi lentoaseman ympärysaitaan ja putosi sen takana olevaan notkoon. Kone syttyi tuleen ja 158 henkeä sai surmansa. Kahdeksan matkustajaa selvisi onnettomuudesta hengissä.
Air India Expressin lennon 812 tapahtumat ovat malliesimerkki epävakaan lähestymisen aiheuttamista riskeistä. Vaikeampaa on ymmärtää, miksi kokenut kapteeni pyrki väkisin runnomaan liian nopeasti ja korkealla lentävän koneen laskuun.
Onnettomuustutkijoiden mukaan kapteenin käytös voi selittyä hänen lennon aikana ottamillaan torkuilla. Vastaavat lepotauot ovat sinänsä sallittuja, mutta esimerkiksi niiden pituus on tarkoin säädelty.
Nyt kapteeni nukkui varsin pitkän aikaa ja heräsi niin myöhään, että lähestymisen valmistelu jäi puutteelliseksi. Lisäksi lento lennettiin aamuyöstä, jolloin ihminen on luontaisesti huonoimmassa vireystilassaan. Tutkijoiden mukaan kapteeni saattoi unensa jälkeen olla yksinkertaisesti tokkurainen, mikä taas vaikutti hänen arviointikykyynsä.
Toinen keskeinen huomio liittyy ohjaamoyhteistyöhön, tai pikemminkin sen puuttumiseen. Perämies tunnettiin pikkutarkkana lentäjänä, mutta siitä huolimatta hän oli sallinut kapteenin räikeän menettelytapojen rikkomisen ja toiminut itsekin puutteellisesti.
Kapteenia puolestaan pidettiin sangen ystävällisenä, mutta hänellä oli myös tapana olla mielestään aina oikeassa. Onnettomuuslennolla ohjaamossa oli vallinnut ilmapiiri, jossa kapteeni oli voimakas auktoriteetti ja perämies omaksunut alistuvamman roolin. Niinpä hän vain ehdotti ylösvetoa useaan otteeseen ilman, että olisi itse ryhtynyt toimiin.
Tilanteeseen saattoivat vaikuttaa myös kulttuuriset eroavaisuudet, sillä koneen kapteeni oli Serbian kansalainen kun taas perämies syntyperäinen intialainen.
Ennen onnettomuuslentoa perämies oli tehnyt Air India Expressin johdolle kirjallisen valituksen toisen ulkomaalaistaustaisen lentäjän toiminnasta, mutta tätä valitusta ei turmalentoon mennessä oltu käsitelty. Tutkijoiden mukaan tilanne on saattanut vaikuttaa siihen, että perämies ei yrittänyt herättää kapteenia tämän pitkäksi venyneiltä torkuilta.
Tekniikka&Talouden juttusarja lentoturvallisuuden historiasta:
